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建言立論
縣域醫共體建設調研報告

信息來源: 發布時間:2018-09-18 15:05:13 瀏覽次數:


為進一步推進我縣縣域醫共體建設,根據年度工作計劃,縣政協常委會針對我縣縣域醫共體建設情況進行調研,通過召開座談會,走訪調查,外出考察等形式,充分吸納了縣直相關單位、有關鄉鎮的討論意見和外地先進經驗,形成了調研報告。現將有關情況報告如下:

一、我縣縣域醫共體建設工作現狀

我縣從201510月啟動縣域醫共體試點工作以來,縣政府積極落實上級政策要求,分別組建了以縣人民醫院和縣中醫院兩家二級甲等醫院為龍頭,官港、張溪等13所鄉鎮衛生院及所轄村衛生室為成員的兩個縣域醫療共同體以及大渡口、勝利中心衛生院兩個“獨聯體”。經過近三年的試點建設,目前我縣醫共體運行和管理取得了階段性成效。

(一)制定政策措施,完善組織架構。縣政府出臺了《東至縣縣域醫療服務共同體試點工作實施方案》和《東至縣人民政府辦公室關于全面推進縣域醫療共同體建設的實施意見》,全面落實縣醫改領導小組、縣域醫共體管理委員會的管理職責,明確全縣縣域醫共體試點工作的指導思路、總體目標和實施辦法。縣衛生計生部門負責監督管理醫共體建設和運行。醫共體內部由牽頭單位與各成員單位簽訂合作協議,成立醫共體管理委員會,制定醫共體章程和相關制度,規定各成員單位的責任、權利和義務。醫共體成員單位在規章制度、技術規范、人員培訓等方面執行統一標準,相對獨立承擔相應的醫療責任。

(二)明確目標任務,提升醫療服務水平。第一,完善投入機制。改革醫保支付方式,實行城鄉居民醫保基金按人頭總額預算包干支付方式,超支原則不補、結余全部留用,建立縣、鄉、村三級醫療風險防范和分擔機制。第二,落實績效考核制度。強化醫共體運行績效考核,加大醫共體核心指標運行監測力度,及時進行預警干預,每月根據平臺醫共體核心指標數據進行工作調度,確保醫共體各項工作順利推進。第三,抓好合作幫扶。一方面,抓好由上而下的技術下沉,牽頭醫院定期派遣專家到基層醫療機構坐診,對管理人員開展醫院內部質量控制、醫患糾紛處理、藥品器械管理等業務培訓,逐步實現上下同步,規范管理。另一方面,抓好由下而上的進修學習。通過醫共體內的人才培養、技術幫扶,基層醫療機構管理服務水平得到有效提升。

(三)落實措施任務,試點成效初顯。第一,分級診療運轉有序推進。通過加強縣級醫院管理,改善基層醫療服務能力,完善縣、鄉、村三級網絡建設,正確引導患者在醫共體內、外雙向有序轉診。2017年度,縣域內住院39870人次,同比上升20.6%,縣級醫院下轉住院患者258例次,同比上升330%基層醫療衛生機構診療量305872例,同比上升21.4%,上轉患者3081例次,同比上升125.2%第二,臨床路徑單病種管理有力推動。按照“患者負擔能下降,醫院收入不減少、醫保基金可承受”的基金管理模式,調整按病種付費定額標準和病種范圍,縣級醫院病種數達到226個(組)以上。截至今年6月底,縣醫院開展病例數6057例,執行率為67.35%,縣中醫院開展病例數3854例,執行率為76.64%。住院報銷實際補償比例達到70%以上。縣級醫院按病種付費的病種臨床路徑執行率達90%第三,農合報銷杠桿作用有效發揮。實行轉診激勵機制,凡簽約服務患者遵循逐級轉診的,在縣、鄉級醫療機構住院只收取一次最高門檻費;經醫共體牽頭醫院轉診到縣外的,政策性補償比例提高5個百分點。通過差別化的醫保報銷政策,積極引導居民基層首診、雙向轉診。

二、存在的問題和不足

盡管我縣醫共體建立和運行工作有序推進,但目前還存在一些不足和亟待解決的問題。

(一)居民醫共體政策知曉率不高。盡管我縣多次召開了推進會議,出臺了多項政策文件,但由于該項工作輿論宣傳不到位,廣大居民對縣域醫共體建設的政策認識不足,尤其是對分級診療具體操作流程、醫保政策等內容知曉率不高。醫護人員對該項政策的知曉率相對較高,但僅限于自身了解,缺少在診療過程中對患者進行宣傳。這些都阻礙了縣域醫共體建設的深入推進。

(二)醫改有關政策落實不到位。一是編制周轉池制度未落實到位。2017年,按照省編辦文件要求,我縣編辦印發了縣公立醫院(縣醫院和中醫院)和鄉鎮衛生院編制周轉池制度試點工作方案,但因人員資格條件存在不平衡的問題,目前周轉池編制仍未使用。這也是我縣醫療人才引進難、難留住的原因之一,加之就業條件、福利待遇等原因,我縣醫療人才隊伍流失較為嚴重,20174月至今,縣公立醫院、鄉鎮衛生院分別流失醫療人才27人(編內3人、編外24人)、44人(編內9人、編外35人)。二是醫療服務價格調整工作進展緩慢。因醫療服務價格定價權在市物價局,且上級文件中所調整的項目主要集中在高精尖醫療服務項目,縣級醫院僅調整了11條,與我縣實際需求有很大差距

(三)牽頭醫院綜合實力不強。一是基礎工程尚未完成。縣醫院門診綜合樓、中醫院整體搬遷項目主體工程均已完成,但內部裝修裝飾工程還未完工,分散了兩家醫院的人力、財力二是素質專業技術人才缺乏。牽頭醫院高素質專業技術人才缺乏,在普惠性的腫瘤學、內科學(心血管病)、婦產科學、兒科學等學科建設上還比較滯后,綜合實力還不夠強,整體服務能力對醫共體成員醫院的帶動作用還有待提升。三是全科醫生緊缺。目前,我縣全科醫生108余人,按我國每萬名居民配置2-3名全科醫生的標準,缺口達60余人,已成為分級診療推進緩慢的重要原因。

(四)政府財政投入仍顯不足。縣域醫共體建設試點工作開展以來,縣政府按要求投入了4.03億元新建縣醫院門診綜合樓、中醫院整體搬遷,但仍不能有效促進醫院的可持續發展。一是公立醫院債務化解尚未完成。截至201712月底,確定縣級3家公立醫院審計甄別認定二、三類債務13616.8萬元,雖縣政府已分別按有關規定和原則,逐步化解,但尚未得到化解。二是鄉鎮衛生院醫療設備陳舊。13所鄉鎮衛生院的B超、X線影像及檢驗等常規醫療設備不同程度老化,部分亟待更新。

(五)雙向轉診受限因素較多。一是基層醫療機構承載服務能力不強。長期以來,常規設備不足、儀器過于簡陋、醫療人才緊缺等等,致使許多診療科目難以正常開展,群眾對基層醫療機構認可度不高二是“下沉”坐診專家作用發揮受限。雖然牽頭醫院下派專家到鄉鎮衛生院駐點坐診,但多數居民不清楚專家專長、坐診時間,增加了患者的顧慮和不便。三是平臺建設尚未完成。因分級診療信息系統與轉診平臺尚在建設之中,轉診單采取紙質形式,易遺失且縣外市內的轉診工作無法順利開展,致使分級診療的部分政策無法實施。

(六)村醫功能定位不明確。隨著時代的發展,村醫職能正由傳統的單一醫療服務為主轉變為醫療服務+國家基本公共衛生服務,盡管鄉鎮醫療機構服務水平有很大的提高,但村醫的醫療服務能力及作用卻在逐漸弱化。這其中最主要的原因為,村醫的崗位設置及職能作用不明確,考核獎懲機制不健全,村醫的思維及工作方式仍是以醫療為主,對做基本公共衛生工作積極性不高。有一定影響力的村醫,通過醫療創收,收入較高,不太愿意也沒有足夠的時間去做公衛工作。而影響力不大的村醫,若單純的做公衛工作,又感到收入太少且工作付出與收入不匹配,不能全身心地投入公衛工作,大多兼職,甚至部分村醫直接外出務工而導致出現村醫空白村。

(七)縣域外就診率居高難下。2018年上半年縣域外就診率32.05%,較之去年同期有所下降,但與10%以下的目標任務還有一定的差距。縣外就診居高難下的主要原因有:居民長期以來就醫看病追求大醫院、著名專家的就醫習慣;醫療人才短缺,縣級醫院醫療服務能力有限,疑難危重病患者大部分選擇在縣外就醫;縣城離最近的三甲醫院不到1個小時車程,且交通便利,群眾就醫可選擇的醫院多;外出務工人員基數大,我縣每年有20萬人在外務工;部分醫療機構存在不規范宣傳和診療行為。

三、意見建議

(一)一體管理,探索搭建全面健康平臺。三明市堅持高位推動,推行“二合一”主管模式,整合縣醫院、縣中醫院資源,組建區域性總醫院,按照“一套班子、兩塊牌子、一套財務、一體管理”的模式進行管理。推行“一體化”兼管模式,將鄉鎮衛生院和社區服務中心全面納入縣總醫院統一管理,行政村衛生所由鄉鎮衛生院實行“六統一”管理,全縣形成一個“大衛生”機構。推行“人財物”直管模式,在保持鄉鎮衛生院機構性質、承擔職能、人員身份、資產關系、投入體制“五不變”的前提下,建立總醫院全面直管基層人、財、物的緊密型醫聯體和在鄉鎮設立分院的管理機制。建議,借鑒三明市經驗,立足我縣實情,進一步推動緊密型醫共體建設,以醫療機構功能定位、建立分工協作機制、完善分級診療制度、提升基層服務能力、理順雙向轉診流程為重點,整合醫療衛生資源,形成整體效益,建立統一的組織管理模式、運行機制和激勵機制;以信息化為支撐,構建治病防病為一體的醫防融合機制;實現縣、鄉、村三級醫療機構管理體制和運行機制聯動改革、協同推進、同步完善。整體提高基層醫療機構的服務水平,減少住院病人外流,實現90%的住院病人不出縣,為廣大人民群眾提供覆蓋全生命周期的最直接有效的健康服務模式,從根本上實現醫改目標。一是搭建“一個醫共體”框架。優化整合基層醫療資源,以縣醫院、縣中醫院為龍頭,按照一套班子,兩塊牌子,兩套財務一體管理的思路,聯合我縣15所鄉鎮衛生院及所轄村衛生室建成責任共擔、利益共享、優勢互補的雙龍頭緊密型醫共體,并賦予該醫共體人事、分配、經營及財務自主權。二是科學整合資源。進一步優化整合公立醫院現有基礎好、水平高、特色強的中西醫臨床科室,重點做強內科、外科、兒科、婦科,做特骨科、康復理療科等科室,發展建設腫瘤治療、介入治療等新技術,集聚人才、技術、資源,錯位發展,全力提高縣域醫療綜合服務能力。三是健立運行機制。深化“放管服”改革,加快轉變政府職能,落實現代醫院法人治理制度,堅持政事分開、管辦分開,加緊制定完善“一個醫共體”章程、工作機制、內部運行機制,著力構建權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。四是完善薪酬制度。落實醫共體內薪酬分配機制,探索實行全員目標年薪制、年薪計算工分制;落實鄉鎮衛生院、村醫薪酬待遇問題,將基本公共衛生服務獎勵基金納入薪酬考核,遵循“誰服務誰受益”原則,解決好運轉問題和機制問題。充分調動醫務人員的積極性和主動性,推進縣域醫共體成員醫院全面健康發展。

(二)強化保障,推動完善政府辦醫格局。公立醫院要公建、公辦、公管,必須發揮政府主導作用,落實政府辦醫責任,使醫院集中精力加強科學管理,提高醫技水平、人員工資待遇,提升服務質量。強化財政保障。建立科學財政投入長效機制,政府負責公立醫院的基本建設和大型設備購置、重點學科發展、公共衛生服務的投入。二是實施聯動改革,從醫藥改革破題入手,逐步跟進醫療、醫保改革,通過降藥價、堵浪費、騰空間、調價格,擠壓醫藥價格虛高水分,提高醫院可支配收入,實現“公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”轉變。三是強化監管責任。由政府主導建立統一、權威、有效的公立醫院管理體制,嚴格落實“管辦分離”、充分授權和目標管理,提升公立醫院自主管理權。建立和完善社會多元醫療服務監控職能,讓醫保管理部門、患者、社會組織等利益相關者,參與對醫療服務的監督,促進公立醫院合理檢查、合理用藥、合理治療 

(三)合理配置,實行鄉鎮衛生院分類指導。統籌鎮村發展,對15所鄉鎮衛生院服務能力進行評估,按照常住人口、地理位置、歷史基礎、服務工作量、人員結構等要素,按一、二、三類劃分,重新制定差別化發展目標,并進行功能定位。一類鄉鎮衛生院以二級綜合醫院為目標,力爭通過35年發展,達到二級綜合醫院水平。二類鄉鎮衛生院輻射能力較弱,為本鄉鎮提供基本醫療、公共衛生服務,承擔起常見病、多發病的門診和住院服務。以一級甲等醫院為目標,具備開展一、二級手術的條件和能力,能開展孕產婦保健、分娩和危急重癥篩查服務。三類鄉鎮衛生院多為距離縣城較近或位于偏遠山區的鄉鎮衛生院,基本醫療服務能力較弱,以承擔基本公共衛生服務為主,提供常見病、多發病的全科診療服務。

(四)突出重點,提升牽頭醫院綜合實力。一是借鑒完善招聘政策。借鑒將樂縣先進做法,對取得執業醫師資格及以上人員在報考年齡上給予適當放寬或免考的基礎上,報縣人社局審批后,由醫院自主招聘;對碩士研究生學歷、副高級及以上執業醫師、一些特需崗位、重點學科的緊缺人才,由醫院自主招聘,報縣人社局審批后直接入編。二是引進高素質專業技術人才。以年薪制、協議工資引進三級及以上醫院高素質專業技術人才,實施名醫帶動戰略,推動醫院持續快速發展。三是開展多形式合作。鼓勵牽頭醫院與三級及以上醫院科室開展各種形式的合作,依托上級醫院管理、技術、人才、信息等優質資源下沉,推進重點學科建設,真正落實“治大病”功能定位,整體提升我縣醫院的綜合服務能力。

(五)明確定位,落實村醫公衛目標責任制。一是落實鎮村衛生一體化管理。發揮鄉鎮衛生院在縱向合作中承上啟下的樞紐作用,牽頭醫院對鄉鎮衛生院的業務工作給予指導,鄉鎮衛生院對村衛生室實行鄉村衛生服務管理一體化。二是明確鄉村醫生職責。明確鄉村醫生在承擔基本公共衛生服務工作的基礎上,協助做好家庭醫生簽約服務、分級診療導醫等職責,原則上禁止村醫進行有創治療,包括靜脈輸液。建議有條件的村的計生專干轉崗為健康專干,落實村醫以公衛為主的工作,實現鄉村醫生與計生專干崗位合并。三是探索實行鄉村醫生鄉聘村用。探索通過公益性崗位鄉聘村用,堅持競聘上崗、按崗定人、按崗定薪,完善村醫的人事及薪酬管理制度。

(六)加大宣傳,引導群眾正確有序就醫。要進一步加大對縣域醫共體的社會宣傳力度,縣衛計委牽頭開展縣域醫共體建設知識進機關、進學校、進社區、進家庭、進農村、進企業活動;鄉鎮和其他部門按照牽頭單位目標任務清單,組織鄉村干部、鄉村醫生進村入戶,開展宣傳政策、簽訂協議、解疑答惑等工作;新聞媒體制作《健康東至》電視欄目,增強群眾衛生防病、正確就醫意識。政府相關部門、媒體、村(社區)積極發揮各自優勢,共同發力,讓全縣人民群眾了解開展縣域醫共體建設的重要意義和現實需要,特別是分級診療制度、新農合報銷政策等有關優惠措施,讓群眾明白到縣域醫共體成員單位有序就醫能夠“少花錢、看好病”,進一步提高廣大群眾的知曉率和滿意度。


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